臺北市國民義務教育階段身心障礙學生在家教育申請表
學生姓名	性別	身分證字號	出生日期
障礙類別 重大傷病病名	障礙等級（ICD診斷碼）
重大傷病名	鑑輔會鑑定證明日期及文號：（已通過者，請檢附鑑定證明影本）
家長姓名	關係	聯絡電話：手機╴╴╴╴╴╴╴╴╴ （O）： （H）：
家長住址
設籍學校	就讀年級	□初次申請在家教育服務 □重新申請在家教育服務 □續申請在家教育服務（原申請年級： ）
學校聯絡人	與該生關係	聯絡電話
安置現況	□在家教育□特教班□普通班 □安置社會機構 機構名稱 （檢附就讀機構立案證明） 機構地址： 電話： 每月教養費用金額 元 （檢附繳費收據，需註明社政單位補助金額 元）
申請在家教育原因	【身心障礙證明（手冊）、鑑定證明影本黏貼處】
法定代理人 （父母或監護人）	特教組長	個管教師	校 長
輔導主任	學務處主任	教務處主任

申請日期：中 華 民 國 年 月 日