2024.01版本 「膳糧食物箱」申請書〈學校使用〉

檔案編號：

社團法人中華安得烈慈善協會成立於2011年8月，以「弱勢扶助、急難救助、災害援助、教育推廣」為服務宗旨。在「弱勢扶助」方面，主要是針對台灣地區（含金門、馬祖、澎湖）弱勢家庭初生至15歲的兒少，每月提供一箱「嬰兒食物箱（奶粉及尿布）」或「膳糧食物箱（主、副食品）」的方式，幫助受助兒童健康、快樂成長；另輔以長期的關懷、陪伴，幫助孩子建立積極、正向的觀念與良好的品格。

本申請書經審查通過後，不定期根據受助家庭經濟狀況，評估物資及發送期程。

一、申請所需文件(文件1~5請務必提供，備齊方可開案審查)

1‧本申請表（務必正本寄回）

2‧戶口名簿影本或全戶戶籍謄本一份。

3‧當年低收、中低收入戶或清寒證明。

4‧孩童照片一張〈證件照、生活照均可，亦可提供電子檔寄到mail@chaca.org.tw 〉

5‧家有身心障礙者，須附相關證明文件

二、補助須知〈申請前請務必詳讀〉

申請通過後，若未按月領取食物箱，自隔月起將停止食物箱援助。

申請通過後，受助家庭須每月主動前往協會指定地點領取食物箱。

申請通過後，協會將擇期前往受助孩童家庭進行訪視關懷。

申請通過後，受助家庭如有聯絡資訊變更，須主動來訊告知本會。

受助孩童有義務參與協會不定期所舉辦之活動。（回饋鼓勵信、投稿每年6-9月學藝競賽活動 ）

本協會所援助的任何物資，嚴禁受助家庭變賣或「以物易物」方式換取其他有價物品，若對於援助物資有其他需求，可向本協會詢問，本協會將審酌狀況，提供適切的幫助，違反者，本協會將取消援助。

三、轉介者資料

學校名稱： 地址：□□□

學校聯繫窗口： 市話：

聯繫窗口E-mail： 手機：

導師姓名： 聯絡電話：

四、受助孩童資料

姓名： 性別： 出生年月日〈西元〉：

身分證字號： 目前就讀學校：

年級： 聯絡人： ，與孩童關係：

聯絡人電話〈住家〉： 手機： 〈公司〉：

現居地址：□□□

五、家庭結構〈1~5項可複選，6~14項均需填寫〉

1‧□隔代教養 2‧□新移民家庭，國籍：

3‧□單親家庭（□未婚 □離婚 □ 殁) 4‧□親友扶養(由__________­­________扶養)

5‧家有身心障礙者〈須附相關證明文件〉： □案主、□親人，關係

6‧家中成員（就職階段請寫明職業類別 / 就學階段請寫明學校與年級）

稱謂	姓名	年齡	職業/學校	稱謂	姓名	年齡	職業/學校

7‧實際同住人口數：__________，實際工作人口數：__________，待撫養人口數：__________

8‧住屋類型：

□租屋〈月租 元〉、□借住〈持有者 〉、□自有〈每月需繳貸款 元〉

9‧住屋房型： □透天厝、□電梯大樓、□公寓、□1~2層平房、□鐵皮屋、□宿舍

10‧檢附證明文件：□清寒、□中低收入戶、□低收入戶

11‧民間其他社會資源：□無／□有：□金錢、□食物、□課輔．單位：

12‧家庭收入：家庭每月工作總收入 元，每月領取補助總金額 元

13‧交通工具：□無、□汽車、□機車、□其他

14.家庭中是否曾申請過安得烈食物箱補助 □是〈受助者姓名____________〉□否

六、家庭概況

請描述孩童及成員狀況，盡可能詳細說明，以利後續審查。

壹、家庭關係及主要困境：

貳、經濟狀況(補助細項、負債、貸款、醫療等)：

參、孩童學習狀況＆優異表現 或 其他特殊狀況：

七、備註說明 〈依個資法務必請家長簽名，如無簽名將無法通過審核〉

本人申請表內所填報的相關資料均屬正確無誤，本人明白及同意社團法人中華安得烈慈善協會就本人申請食物援助期間，需索取、使用及儲存本人及受助孩童之相關資料、訪談與影像紀錄，以及提供聯絡資訊予配合發送物資單位，進行發送作業。另同意在不違反個資保密前提下，授權安得烈慈善協會剪輯、修改、潤飾後、運用本人及受助孩童之肖像作為協會之相關文宣運用。

家長/監護人簽名： _______________________ 日期：

八、本會聯繫地址

申請表及相關文件請寄送至安得烈慈善協會以下之辦事處。

台北總部： 248新北市新莊區五工路99之2號5樓 電話02-22902248 FAX：02-22980767

宜蘭據點： 269宜蘭縣冬山鄉鹿梅路111號 電話03-9616829 FAX：03-9611008

新竹辦事處：300新竹市東區林森路231號B1 電話03-5233852 FAX：03-5237001

台中辦事處：406台中市北屯區敦化路一段509號10樓 電話04-22433258 FAX：04-22432285

台南辦事處：701台南市東區大同路二段615號5樓之1	電話06-2601768 FAX：06-2901748

高雄辦事處：806高雄市前鎮區一心二路21號12樓之1	電話07-5363115 FAX：07-5375010